附表：
安徽职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表
学院：院系：专业：年级：班级:
基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 籍 贯 | ||||||||||||
身份证号 | 家庭人口 | 手机号码 | ||||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||
邮政编码 | 家长手机号码 | |||||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||
特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否； 特困供养学生：□是□否；孤儿学生：□是□否；烈士儿女：□是?否； 残疾学生：□是□否；家庭经济困难残疾人子女：□是□否； 困境儿童：□是□否；重点优抚对象：□是□否。 | |||||||||||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入元。 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。 | |||||||||||||||
个人 承诺 | 承诺内容： | 学生本人 签字 | 年月日 | |||||||||||||
民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济一般困难 □B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难□ | 评议小组组长签字 | 年月日 | ||||||||||||
认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为。 工作组组长签字： 年月日 | 学院学生资助管理机构意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 年月日 （加盖部门公章） | ||||||||||||
注：1.本表用于家庭困难学生认定，可复印。学院、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”