会员姓名

联系方式

身份证号

自费金额（必填）

根据出院发票计算

保障计划种类

及保障期限

例：女职工特殊疾病        或            职工重大疾病  

    2020.7.20—2022.7.19             2019.7.20—2022.7.19

慰问原因

（必填）

（拒付/未达到赔付标准）

伤（病）情等

简要情况

（必填）

结合会员本人实际情况

家庭困难情况

（必填）

结合会员本人实际情况

申请人签字确认

本人同意对以上材料及自述内容的真实性、准确性负责。

                                             申请人：

                                                          年     月     日

单位工会意见

盖  章

             年    月   日

代办处

意  见

盖  章

年    月   日

办事处

意  见

盖  章

年    月   日